Digitaal opnameformulier voor woonzorgcentrum Sint-Barbara

Vul het formulier volledig in. Door op "Verzenden" te klikken, zal een gestructureerde PDF worden gegenereerd en automatisch worden verzonden naar de scoiale dienst van het woonzorgcentrum.

Logo woonzorgcentrum Sint-Barbara

Veilige verwerking

Uw gegevens worden niet opgeslagen op een server en zijn enkel zichtbaar voor de sociale dienst. Het formulier wordt omgezet naar een PDF en als geëncrypteerd ZIP-bestand verstuurd.

Administratieve gegevens

Vul de identificatie van de bewoner volledig in.

*
*
*
*
*
*
*
*

Huisarts

Gegevens van de behandelende huisarts.

*
*
*
*

11 cijfers (bv. 12345678901)

Medische gegevens

Beschrijf de kerninformatie voor opname.

Laat leeg indien niet van toepassing.

Allergieën

Vermeld ook intoleranties indien relevant.

Toestellen

Implantaten of actieve medische hulpmiddelen.

Vaccinaties

Geef recente of jaarlijkse vaccinatiestatus door.

Optioneel

Zorg

Praktische aandachtspunten voor de dagelijkse zorg.

Advance care planning

Vul ook de contactpersonen in indien aanwezig.

Kies ABC of DNR, niet beide.

Bijlagen

Aanduiden wat is toegevoegd.

Verplicht

Optioneel. Maximaal 5 bestanden van 10.0 MB per bestand. Alles wordt mee opgenomen in dezelfde versleutelde ZIP.

Ondergetekende

Dit gedeelte is verplicht voor verzending.

De algemene gezondheidstoestand van de patiënt vereist een opname in een woonzorgcentrum en dit met het oog op het ontvangen van verpleegkundige en paramedische zorg en hulpverlening op vlak van noodzakelijke levensactiviteiten.

De patiënt lijdt niet aan een besmettelijke ziekte of aandoening. Indien zich een toestand van besmettingsgevaar voordoet, zal door mij alle nodige medische informatie worden verstrekt en zal ik passende hulp bieden bij het opstellen van een efficiënt plan.

*
9/6/2026

Typ uw volledige naam als handtekening.

*

Na verzenden wordt een gestructureerde PDF aangemaakt en versleuteld als ZIP-bestand.

Er zal automatisch een kopie van de PDF worden gedownload voor uw administratie.