Digitale opnameaanvraag voor woonzorgcentrum Sint-Barbara

Vul het formulier volledig in. Door op "Verzenden" te klikken, zal een gestructureerde PDF worden gegenereerd en automatisch worden verzonden naar het woonzorgcentrum.

Logo woonzorgcentrum Sint-Barbara

Veilige verwerking

Geen databank, geen logging van medische inhoud, alleen stateless verwerking via HTTPS. Finale PDF en optionele bijlage worden versleuteld in een ZIP-bestand.

Administratieve gegevens

Vul de identificatie van de bewoner volledig in.

*
*
*
*
*
*
*

Huisarts

Gegevens van de behandelende huisarts.

*
*
*

Medische gegevens

Beschrijf de kerninformatie voor opname.

Laat leeg indien niet van toepassing.

Allergieën

Vermeld ook intoleranties indien relevant.

Toestellen

Implantaten of actieve medische hulpmiddelen.

Vaccinaties

Geef recente of jaarlijkse vaccinatiestatus door.

Optioneel

Zorg

Praktische aandachtspunten voor de dagelijkse zorg.

Advance care planning

Vul ook de contactpersonen in indien aanwezig.

Kies ABC of DNR, niet beide.

Bijlagen

Aanduiden wat is toegevoegd.

Verplicht

Optioneel. Maximaal 5 bestanden van 10.0 MB per bestand. Alles wordt mee opgenomen in dezelfde versleutelde ZIP.

Ondergetekende

Dit gedeelte is verplicht voor verzending.

*

11 cijfers, spaties en koppeltekens zijn toegelaten.

*

Na verzenden wordt een gestructureerde PDF aangemaakt en versleuteld als ZIP-bestand.

Er zal automatisch een kopie van de PDF worden gedownload voor uw administratie.